Ulcère duodénal perforé : diagnostic et conduite à tenir

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5. Ulcère duodénal perforé : diagnostic et conduite à tenir

ntroduction

• Une des principales complications de l’UD. Révélatrice de la maladie ulcéreuse dans 40% des cas.
• Elle intéresse l’adulte jeune le plus souvent. Favorisée par la prise d’AINS.
• Elle nécessite un diagnostic précoce et un traitement chirurgical. La perforation peut se faire dans la grande cavité péritonéale (Péritonite généralisée) ou dans un espace cloisonné (Péritonite localisée).

I- Diagnostic :

A- Diagnostic positif:

1- Clinique : La perforation en péritoine libre réalise un tableau de PAG.

Interrogatoire :

• ATCD ulcéreux, symptomatologie ulcéreuse,
• Prise médicamenteuse (AINS, aspirine).
• Précise l’heure du dernier repas

SG:

• EG relativement conservé au début.
• Puis apparaissent des SG (faciès péritonéal, fièvre, AEG, pouls accéléré, TA abaissée, DHA).

SF :

• Dl épigastrique brutale (en coup de poignard), s’étendant rapidement à tout l’abdomen.
• Nausées, vomissements.
• Arrêt du transit.

SP:

• Abdomen immobile lors des mouvements respiratoires, et rétraction abdominale avec saillie des grands droits = abdomen en bateau (si le sujet est maigre).
• Défense abdominale et rapidement une contracture (ventre de bois) +++ : Signe la PA.
• Disparition de la matité préhépatique à la percussion.
• Absence des bruits hydro-aériques (en rapport avec l’iléus paralytique).
• TR : douleur vive au niveau du CDS de Douglas.

Diagnostic difficile en cas de perforation inaugurant la maladie, de péritonite asthénique chez le sujet âgé (absence de contracture) et de perforation bouchée par les organes de voisinage (absence de PNP).

2- Paraclinique :

Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles.

La clinique oriente vers une PAG et impose une PEC chirurgicale.

Biologie :

• Sans particularité au début de la perforation,
• Puis apparaissent une hyperleucocytose, une hyperamylasémie modérée.
• Hémocultures+++.

Radiologie :

*ASP :

• Objective un croissant d’air sous-diaphragmatique dans 40 à 60% des cas (pneumopéritoine)
• L’absence du croissant d’air sous-diaphragmatique ne permet pas d’éliminer le diagnostic.

*Echographie abdominale : épanchement péritonéal, comblement de l’espace hépato-rénal.

*TDM abd: dans certaines formes anatomiques de Dc difficile comme la perforation ds arrière cavité des épiploons

*TOGD aux hydrosolubles.

*NB : Ne pas faire d’endoscopie haute en cas de suspicion de perforation.

B- Diagnostic différentiel :

• Les autres étiologies des PAG : biliaire, appendiculaire, génitale, néoplasique
• Pancréatite aigue
• Crise ulcéreuse hyperalgique
• IDM à forme abdominal.
• Infarctus mésentérique…

II- CAT :

Le délai entre le Dc et la décision thérapeutique doit être court, puisque la morbidité et la mortalité post-opératoire augmentent significativement au-delà de 24 heures.

A- Les gestes thérapeutiques urgents = Mesures de réanimation.

• Suspension de l’alimentation par VO
• Sonde nasogastrique (↓ sécrétion gastrique alimentaire dans cavité péritonéale).
• Examens biologiques (guident la réanimation et préparent le malade à l’intervention) : groupage sanguin, NFS, ionogramme sanguin, bilan de la crase sanguine.
• VV pour la restauration et/ou le maintien de l’équilibre hydro-électrolytique (2 à 3 heures)
• Sonde urinaire pour suivre la diurèse horaire.
• Traitement anti-sécrétoire par les IPP.
• ATB à large spectre (triple association synergique par voie parentérale).

B- Méthode conservatrice de Taylor.

• Mesures préparatrices qui peuvent constituer à elles seules le traitement définitif.
• En pratique, la méthode de Taylor est quasiment abondonée sauf chez les malades à haut risque chirurgical.
• Elle vise à favoriser l’obstruction spontanée de la perforation par le foie, la vésicule biliaire ou l’épiploon, au moyen d’une aspiration gastrique douce et d’une réanimation associée (rééquilibration hydroélectrolytique), en association d’un traitement anti-sécrétoire et ATB large spectre, + surveillance en milieu chirurgical
• Cette technique n’est applicable qu’en cas de diagnostic certain, chez un malade vu tôt (< 6 h), à jeun, en absence de fièvre, de signes de choc, d’hémorragie ou de sténose associés, symptomatologie ulcéreuse < 3mois. Elle ne doit être poursuivie qu’en cas de nette amélioration dans les 6 heures suivant l’aspiration.
• Elle est complétée par la dialyse péritonéale qui nécessite la mise en place d’un cathéter sous-ombilical orienté vers le CDS de Douglas, par lequel on perfuse en 3 jours, 8 litres de sérum physiologique.

C- Traitement chirurgical +++ : Suture ou résection gastrique.

Il a pour but de traiter la péritonite et la perforation.

Il peut être réalisé par chirurgie conventionnelle ou par coeliochirurgie.

Il comporte :

• Un bilan lésionnel et un lavage abondant de la cavité péritonéale (élément majeur du traitement chirurgical).
• Une suture simple de l’ulcère, sans vagotomie associée. Il est utile de la compléter par une épiploplastie.
• Un drainage aspiratif au contact de la suture.

A l’heure actuelle, il n’y a plus lieu en urgence de réaliser un ttt chirurgical radical de la mdie ulcéreuse duodénale.

• VT+pyloroplastie +++
• VT+antrectomie emportant l’ulcère avec anastomose gastroduodénale ou gastro jéjunale
• Vagotomie hypersélective+suture de la perforation (peu d’indications dans les perforations)

III- Conclusion :

• Urgence chirurgicale dont le diagnostic doit être précoce. Les formes vues tardivement se présentent avec des signes locaux atténués, des signes généraux importants et un tableau d’occlusion.
• Le Dc est le + svt difficile, d’où l’intérêt de la surveillance du patient, de le réanimer et de suivre l’évolution.
• Le traitement de la perforation ulcéreuse repose sur 2 méthodes principales : chirurgicale (suture ou résection gastrique) ou traitement médical conservateur (méthode de Taylor).
• Intérêt des anti-sécrétoires+++.