Angiocholites aiguës : diagnostic et conduite à tenir

ntroduction – Définition :

Infection bactérienne aiguë des voies biliaires extra et ou intra hépatique

→ Ensemble des manifestations cliniques qui en découlent

• Obstructive, lithiase → stase biliaire.
• Diagnostic est clinique
• Evolution fatale si aucune prise en charge (risque de septicémie).
• Urgence médico-chirurgicale.
• Endoscopie interventionnelle

Etiologies et physiopathologie :

Obstructive :

• Lithiase biliaire 60 % (VBP, intrahépatique rare)
• Tumorale 32 % (bilio pancréatite).
• Fistules bilio-digestives.
• Sténose de VBP (poste opératoire, primitive : cholangite sclérosante)
• 
  arasitoses (kyste hydatique, ascaridiose, douve).
• Compression (tumeur de voisinage, pancréatite chronique).

Non Obstructive :

• Maladie de Caroli (dilatation congénitale des VBIH).
• Kyste congénital du cholédoque.
• Fibrose hépatique congénitale.

Iatrogène

• Après chirurgie biliaire,
• Cholangiographie rétrograde endoscopique CPRE,
• Cholangiographie trans hépatique CTH.

Germes en cause : multi bactérienne

• Aérobie : *BGN (60-80%) : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas *CGP : Streptococcus fécalis, Staph aureus
• Anaérobie (40%) : Bacteroïde Fragilis - Clostridium perfringens.

Contamination de la bile par voie ascendante (TD) ++. La voie veineuse portale et/ou lymphatique exceptionnelle

Diagnostic positif:

1- Clinique

Triade de Villard 60 à 70 % : Chronologiquement en 12 à 36 heures

• Douleur : localisée au niveau de l'hypocondre droit, à type de colique hépatique
• Fièvre : température à 39-40°C avec frisson.
• Ictère : modéré de type cholestatique.

Signes de Gravité :

• Collapsus, état de choc septique
• Trouble de conscience ; coma
• Oligoanurie avec insuffisance rénale
• Hémorragie digestive

2- Paraclinique :

*Biologies :

• NFS: hyperleucocytose ++++
• Bilan hépatiques : Cholestase (PAL et bilirubine souvent ↑) ++++, Cytolyse minime ± (transaminases)
• Amylase ±, Urée créatinine
• Hémoculture +++ lors des pics fébriles : positives dans plus de 50% des cas.

*Imagerie :

• ASP : arguments étio (lithiase radio opaque, calcifications intra-hépatiques ou pancréatiques, une aérobilie).
• Échographie : +++ arguments en faveur d’un obstacle biliaire (dilatations des VBIH et VBEH) et étiologie.
• Écho endoscopie : montre les petits calculs.
• TDM +++ : étudier le pancréas (tumeur pancréatique), dilatation des VBP.
• Opacification directe : CPRE = rétrograde. -CTH = trans hépatique.
• Bili-IRM

Formes Cliniques :

Angiocholites graves : rare.

• Insuffisance circulatoire aiguë 
• Insuffisance rénale aiguë.
• Trouble neuropsychiques.
• Hémorragie digestive de stress (secondaire à un UGD)

Formes symptomatiques : Formes douloureuses. - Formes fébrile. - Formes ictère pure.

Complications :

• Abcès hépatiques
• Pyléphlébite septique
• Fibrose portale
• Cirrhose biliaire secondaire
• Septicémie

Diagnostic différentiel :

• Cholécystite aiguë.
• Pancréatite aiguë.
• Abcès du foie.
• Pyléphlébite.

• Autre : Hépatite virale, Hépatite alcoolique, Hémolyse aiguë, Septicémie, Ictère poste opératoire

Traitement :

A- But : Correction des anomalies circulatoires. / Contrôle de l'infection. / Drainage des voies biliaires.

B- Moyens :

1- Médicaux :

• Réanimation : remplissage vasculaire ± drogues vaso-actives.
• Maintenir une fonction rénale correcte avec parfois une séance d'hémodialyse.
• ATB : à large spectre (bétalactamine + métronidazole Aminoside).
• Antalgiques, antispasmodique, antiémétique.
• Vitamine K+++

2- Instrumentaux :

• Sphinctérotomie endoscopique : cathétérisme précédé par opacification.
• Prothèse endo cholédocienne.
• Drainage externe (CTH) : si origine néoplasique, contre-indication à la chirurgie.

3- Chirurgicaux :

• Drainage externe : drain de kehr (soulage les VBP, opacification poste opératoire).
• Drainage interne : *Anastomose cholédocho duodénale. *Anastomose hépatico jéjunale.

Résultats

• Mortalité : fonction de la sévérité du Sd infectieux, âge, les tares associes, nature de l'affection biliaire.
• Morbidité : fistule biliaire, péritonites biliaires, pancréatite aiguë, angiocholite, sténose.

Conclusion

• Les angiocholites aiguës sont fréquentes, de pronostic favorable.
• Les formes graves sans rare et de pronostic sombre.
• Le pronostic est imprévisible.
• Urgence thérapeutique.
• Pris en charge multidisciplinaire.