Contusion de l’abdomen : diagnostic et conduite à tenir

            I- Introduction :

• Ensemble des lésions produites au niveau de l’abdomen, de son contenu ou de ses parois par un traumatisme ayant respecté la continuité pariétale. Il nécessité une surveillance post-thérapeutique armée.
• Urgence c en milieu chirurgical, l’examen essentiel est l’échographie.
• Mécanismes : choc direct, écrasement, décélération.

           II- Diagnostic positif :

2 situations : Etat de choc hémorragique ou Etat HD stable.

           A- Clinique :

          1- Interrogatoire : renseigne sur le traumatisme (h, mécanisme, point d’impact) et le traumatisé (âge, ATCD, tares) 

              2 - SF et SG : tableau d’hémopéritoine (état de choc) ou de péritonite, parfois hématémèse.

              3- Examen physique :

• En cas d’hémopéritoine: abdomen distendu avec matité des flancs, bombement et sensibilité du Douglas au TR
• En cas de péritonite : défense, voire contracture abd. Touchers pelviens très douloureux.
• TR++++.

             4- Examen général : à la recherche de lésions associées.

• Palpation des fosses lombaires.
• Pression des ailes iliaques à la recherche de fractures du bassin.
• Recherche d’un globe vésical, demander au malade d’uriner, noter l’aspect des urines.
• Bandelettes urinaires : hématurie ?+++.
• Examen somatique : crâne, membres, rachis, thorax.

            Au terme de ce 1^er bilan clinique ; 3 situation peuvent se présenter :

• Contusion abdominale sévère avec tableau d’hémopéritoine ou de péritonite :
  • Aucune investigation n’est nécessaire
  • Après une VV, le patient est conduit au bloc
• Stabilité dynamique après réanimation → des explorations sont possible
• Tableau clinique douteux → explorations complémentaires

            B- Paraclinique :

            1- Examen biologique : Groupage ABO-Rh, Ht, Hb, PLT, GB, amylasémie...

            2- ASP : peut monter un iléus paralytique, une grisaille diffuse, parfois un PNP ou rétro PNP.

          3- Rx du thorax : épanchement pleural, PNP, lésions diaphragmatiques, recherche de fractures (grill costal)

            4- Echographie abdominale :

• Epanchement intra-Péritonéal, lésions mésenchymateuses hépatiques, spléniques ou pancréatiques.
• Elle suit également l’évolution.

            5- Ponction lavage du péritoine (PLP) :

• Quand l’échographie est non disponible avec des signes en faveur d’une lésion intra-P.

      Si elle ramène du sang rouge ou que le lavage devient rouge : hémo-P, la chir est indiquée en urgence.

       Si elle ramène du liquide clair : la surveillance est nécessaire.

• Elle est CI en cas de cicatrice abdominale d’intervention antérieure.

            6- TDM : meilleur approche et analyse des lésions

   

            III- CAT : « Le traitement est urgent ».

            A- Mesures de réanimation :

• Sonde à O2, urinaire et gastrique.
• 2 VVP de gros calibre.
• Remplissage (macromolécules et solutés isotonique en attendant sang iso-groupe iso-Rh si besoin)
• Rééquilibre hydro-électrolytique en fonction de l’ionogramme.
• ATB à large spectre si suspicion de perforation d’un organe.

            B- Chirurgie : En cas de choc hémorragique et d’hémo ou PNP.

• Voie d’abord large (laparotomie médiane, agrandie en cas de besoin).
• Hémostase et évacuation de l’hémopéritoine, lavage.
• Exploration complète systématique de la cavité péritonéale, du rétropéritoine, de l’ACE et du diaphragme.
• Traitement des lésions :
  • Rate : splénectomie, traitement conservateur.
  • Foie : suture, résection  réglées.
  • Grêle : suture, résections si les lésions sont fraîches, sinon stomie.
  • Côlon : suture, colostomie.
  • Diaphragme : suture.
  • Vessie : suture, drainage urinaire.
  • Pancréas : résections  réglées, suture + drainage, exclusion.
  • Rein : en urgence, néphrectomie d’hémostase totale. On préfère opérer après 8 à 10 jours pour une néphrectomie partielle.
  • Vaisseaux : réparation, embolisation, ligature.
  • Plaie du mésentère et du mésocolon : suture et vérification de la viabilité de l’anse intestinale lésée.
• En fin d’intervention :
  • Toilette péritonéale par du sérum, pour l’évacuation des caillots sanguins, de l’épanchement digestif et pour prévenir la formation d’adhérences (OIA).
  • Drainage de la cavité péritonéale.

            C- Surveillance : en cas de stabilité hémodynamique, avec hématome splénique et/ou hépatique

• Surveillance clinico-radiologique prolongée (ASP, Rx du thorax, écho abd,  PLP), à cause de la fréquence des lésions tardives (hématome splénique sous capsulaire) et pour le traitement des lésions associées.
• La surveillance dure pendant les 10 premiers jours. Elle est clinique, biologique et radiologique, pour détecter les accidents secondaires (rupture de rate en 2 temps ou tardive, abcès sous phrénique, faux kystes pancréatiques. Elle comporte un examen répété : évolution de la douleur, surveillance hémodynamique, TR, bilan biologique, échographie abdominale.

           IV- Conclusion :

• Première cause de choc hémorragique chez le polytraumatisé.
• L’indication opératoire est souvent guidée par l’état hémodynamique.
• L’examen essentiel à l’arrivée du patient est l’échographie.
• La TDM précise les lésions spléniques et hépatiques chez le malade stable.

Hernies étranglées : diagnostic et conduite à tenir

I- Introduction :

• L’étranglement correspond à la striction serrée et rapide des organes contenus dans un sac herniaire (intestin-épiploon), responsable d’environ 10% des syndromes occlusifs.
• Urgence chirurgicale, exigeant un diagnostic et une intervention sans délai, sinon l’évolution se fera vers des complications mortelles.

        II- Diagnostic :

         A- Signes fonctionnels

         Forme de début : Brutal, à la suite d’un effort ou d’un accès de toux.

• Douleur : continue, siégeant au niveau abdominal. Elle peut être localisée :

       *A la racine de la cuisse = H inguinale ou crurale. *A l’ombilic = H ombilicale ou de la ligne blanche.

• Nausées ou vomissement.

          Forme tardive : Tableau d’une occlusion.

• Douleurs abdominales diffuses. - Météorisme abdominal.
• Vomissements. - Arrêt des matières et des gaz.

          B- Signes physiques :

• Palpation : temps capital, découvrant une tuméfaction herniaire, résistante, tendue, non impulsive, irréductible et surtout douloureuse (maximale au niveau du collet) :
  • Inguinale : le contenu de la hernie émerge au dessus de l’arcade crurale.
  • Crurale : au-dessous de l’arcade crurale. Surtout chez la femme+++.
  • Ombilicale : le contenu herniaire sort de l’abdomen par l’anneau ombilical.
• TR : normal.

          C- Signes généraux :

• Au début : symptomatologie générale et abdominale très discrète.
• Au fur et à mesure de l’évolution, le tableau devient bruyant : vomissements avec déshydratation, fièvre et état de choc en cas de perforation d’une anse.

          D- Exploration : Devant toute occlusion, il faut demander :

• Examen biologique : NFS, ionogramme.
• Bilan radio: *ASP : distension gazeuse avec NHA. - ↑ de la densité des parties molles de l’aine. *Rx du thorax

          III- CAT : En urgence+++.

          A- Mesures de réanimation :

• Sonde à O2. - Sonde d’aspiration gastrique. - Sonde vésicale.
• VV permettant une réanimation hydro-éléctrolytique.

          B- Intervention chirurgicale : S’impose en urgence.

• Anesthésie générale ou loco-régionale.
• Abord électif :
  • H ombilicale ou de la ligne blanche : abord transversal ou médian.
  • H inguinale : abord inguinal transversal ou oblique.
  • H crurale : abord direct par incision longitudinale ou inguinale classique.
• Ouverture du sac herniaire avec section du collet pour ne pas laisser échapper le contenu du sac.

       4 situations sont possibles en fonction du contenu :

• Contenu exclusivement épiploïque : résection de la graisse infarcie.
• Anses grêles ou segment colique dont la couleur devient rapidement normale: réintégration
• Intestin violacé, noirâtre ou perforé : résection avec rétablissement de la continuité ou stomie.
• Intestin douteux : sérum chaud et infiltration du méso par la novocaïne : *Si au bout d’un certain temps l’intestin reprend la coloration normale : réintégration. *En cas de doute : résection.
• Cure de la hernie : résection du sac et réfection pariétale.

          IV- Conclusion :

• Dc facile quand l’étranglement complique une hernie connue, il est plus difficile quand la hernie est ignorée.
• Absence de parallélisme entre la clinique et les lésions. Le 1^er souci devant tout syndrome occlusif est l’examen systématique des orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée méconnue+++.
• Leur prévention passe par la cure systématique à froid de toute hernie connue.

Volvulus du sigmoïde : diagnostic et conduite à tenir

ntroduction :

• = Torsion de l’anse sigmoïde sur son axe méso colique réalisant une occlusion colique basse par strangulation.
• La gravité est liée au terrain et aux délais thérapeutiques.
• Les indications thérapeutiques dépendent de l’état général, du risque vasculaire et du risque de récidive.

         Diagnostic positif :

         1- Clinique :

         Interrogatoire :

• Age
• ATCD de : constipation, crises subocclusives spontanément résolutives ou après utilisation de laxatifs, distension abdominale, douleurs abdominales paroxystiques.
• Délai de consultation par rapport au début de la symptomatologie +++.

         Signes fonctionnels :

• Fond douloureux permanant avec de violentes coliques paroxystiques.
• Douleurs maximales au niveau de la fosse iliaque gauche.
• Etat nauséeux.
• Arrêt des matières et des gaz +++.

         Signes généraux :

• Etat général relativement conservé.
  • Température le plus svt normale.
  • Pouls bien frappé.
  • Faciès à peine altéré.
• Si consultation tardive : état de choc.

        Signes physiques :

• Inspection : météorisme énorme, asymétrique.
• Palpation :
  • Zone de météorisme lisse tendue et rénitente.
  • Les orifices herniaires sont libres.
  • Parfois, douleur et défense abdominales.
• Percussion : tympanisme dans la région météorisée
• TR : ampoule rectale vide.
• Examen somatique complet.

        2- Examens complémentaires :

           *Biologie = bilan standard (groupage ABO-Rh, ionogramme sanguin, crase sanguine, NFS).

           *Radiologie :

• ASP debout et de face :
  • Anse sigmoïde dilatée, aspect en arceau volumineux médian,
  • NHA au pied de chaque anse, pas de PNP.
• Lavement aux hydrosolubles : après avoir éliminé 1 perforation (contracture), elle montre :
  • Spire de torsion.
  • Image en bec d’oiseau correspondant à la charnière recto-sigmoïdienne.
  • Parfois le produit franchit la torsion & inonde l’anse sigmoïdienne tordue.

         Diagnostic différentiel :

• Cancer recto-sigmoïdien.
• Iléus biliaire.

         Traitement :

         A- Traitement médical :

• Suspension de toute alimentation orale.
• Aspiration gastrique.
• Rééquilibration hydro-éléctrolytique en fonction de l’ionogramme.
• ATB préventive contre les BGN et les anaérobies.
• Intubation recto-sigmoïdienne :
  • Sous rectoscopie, après avoir éliminé un sphacèle ou une occlusion du grêle.
  • Les preuves de détorsion sont : la débâcle de matières et de gaz, la reprise du transit et la réduction radio.
• Peut constituer le seul ttt en cas de tares, ailleurs elle doit être suivie d’une résection dans les jours qui suivent.

        B- Traitement chirurgical :

        1- En urgence :

• Malade vu tardivement.
• Diagnostic incertain.
• Suspicion de sphacèle (fragment de tissu nécrosé) ou de péritonite.
• Echec de l’intubation.

        2- En différé :

• Quand le succès de l’intubation autorise une préparation colique & générale.
• La voie d’abord est médiane sous ombilicale

        Si anse saine :

• Détorsion et vidange du contenu intestinal,
• Résection-anastomose (avec ou sans stomie de protection) pour éviter les récidives

        Si anse sphacélée ou douteuse :

• Résection de l’anse volvulée sans détorsion,
• Ensuite anastomose.

       Toilette péritonéale abondante et drainage.

     

        Conclusion :

• Affection grave atteignant les sujets âgés multi tarés.
• La symptomatologie insidieuse fait que son diagnostic est souvent tardif.
• Le meilleur ttt est préventif : résection à froid des dolicho sigmoïdes ayant entraîné des accidents subocclusifs.

Pancréatite aiguë : diagnostic, évaluation de la gravité et prise en charge

          Introduction

• Autodigestion de la glande et des tissus avoisinants par ses propres enzymes, accidentellement activés.
• Urgence médico-chirurgicale majeure,
• Diagnostic en général facile grâce aux techniques d’imagerie moderne (TDM+++).
• Deux problèmes essentiels : Evaluation de la gravité - Recherche de l’étiologie

         Etiopathogénie

         A - Etiologies:

• Les 2 principaux causes des PA sont la lithiase biliaire +++ et l’alcoolisme.
• Autres causes: obstacle tumorale ou malformatif, trauma, causes métaboliques, médicamenteuses, Infectieuses
• Idiopathiques

      B- Pathogénie : activation prématurée de pro-enzymes, qui normalement ne deviennent actifs que dans  l’intestin.

    

        Anatomo-pathologie

        1 - PA œdémateuse (85% des cas) d’évolution bénigne (mortalité < à 8%)        

        2 - PA nécrotique (15% des cas) d’évolution grave (mortalité: 20-40%)

• Elle associe 3 types de lésions fondamentales : Cytostéatonécrose - Nécrose glandulaire - Hémorragie
• L’évolution peut se faire vers : Résorption spontanée – Liquéfaction (Faux kyste) - Infection et abcès

        Diagnostic positif

        A- Clinique = dans sa forme typique la PA réalise un Drame abdominale de Dieulafoy

        1- SF :

• Douleur+++ d’apparition brutale, épigastrique, violente, transfixiante avec attitude antalgique en chien de fusil
• Souvent accompagnée d’un iléus réflexe : troubles de transit
• Vomissements répétés, abondants, alimentaires puis bilieux, ne calmant pas la douleur.

         2- SG :

• AEG possible avec pouls rapide filant ; hypotension artérielle ; voire Etat de choc.
• Malade polypnéique et marbré, T° le plus souvent normale parfois élevée.

         3- SP = Pauvre

• La discordance entre la gravité des SG et la pauvreté des SP doit faire évoquer le diagnostic.
• Une sensibilité abdominale à la palpation, ± un météorisme, une défense ou un empattement sus ombilicale
• Touchers pelviens normaux. Tableau parfois moins typique.

         B- Biologie :

• Hyperamylasémie avec hyperamylasurie (rapide, mais inconstante)
• Hyperlipasémie (3 x la N) +++ (plus prolongée ; valeur diagnostique plus élevée que l’hyperamylasémie)
• Les autres examens sont surtout une valeur pronostic : glycémie, urée, hyperleucocytose, calcémie...

         C- Imagerie :

• ASP :
  • Permet d’éliminer d’autres urgences : occlusion, perforation d’ulcère…
  • Peut montrer un iléus réflexe avec distension de la 1^ère anse jéjunale (anse sentinelle)
• Echographie :
  • Permet d’étudier les modifications concernant la taille, la forme et l’échostructure pancréatique (œdème, nécrose, épanchements) et de rechercher une étiologie biliaire (lithiase vésiculaire, dilatation de la VBP)
  • Peut être répété et permet de suivre l’évolution d’une PA.
• TDM : ++
  • Permet d’avoir une excellente vision du pancréas, des zones de nécrose intra-pancréatiques et des coulées de nécrose loco-régionales.
  • Intérêt dans le suivi de l’évolution.
• Echoendoscopie : examen détaillé du parenchyme pancréatique.
• Cholangiographie rétrograde endoscopique  : double intérêt Dc et thérapeutique en cas d’étiologie biliaire

  

       Diagnostic différentiel

         A- Affections médicales : Crise ulcéreuse hyper-algique - Infarctus du myocarde - Embolie pulmonaire

         B- Affections chirurgicales : Ulcère perforé - Occlusion intestinale - Appendicite aigue perforée -                                 Cholécystite aigue - Rupture d’anévrysme aortique ou dissection aortique - Infarctus mésentérique

       Evolution-complications

         A- PA œdémateuse : Evolution presque toujours favorable

         B- PA nécrotico-hémorragique : Evolution imprévisible

• Défaillance multi-viscérale à la phase initiale (1-10j) : circulatoire, IR, DR, hémorragie dig, métabolique...
• Surinfection de la nécrose ou des collections liquidiennes péri pancréatiques, durant les sem suivantes (phase secondaire) responsable d’un état septique, pouvant entrainer : abcès, fistules pancréatique, hémorragies, décès (10-30% des cas).

        Evaluation de la gravite

         1- Score bioclinique de Ranson :

A l’admission en réanimation :	Après 48 heures de réanimation :
Age > 55 ans. Leucocytes > 16 000/mm3. Glycémie > 2 g/l (ou 11 mmol/l). LDH > 350 UI/l (ou 1,5 VN). ASAT > 250 UI/l (ou 6 VN).	Chute de l’hématocrite > 10%. Urée sanguine > 1,8 mmol/l (0,10g/l) Calcémie < 2 mmol/l (80mg) Chute des HCO3- > 4 mEq/l. PaO2 < 60 mmHg. Séquestration liquidienne > 6L.

PA bénigne si < 3 critères / PA sévère si ≥ 3 critères

La mortalité croit avec le score et atteint 100% lorsqu’il atteint 7

 

          2- Score tomodensitométrique de Balthazar

• A: Pancréas d’aspect normal
• B: Hypertrophie localisée ou diffuse du pancréas
• C: Pancréas hétérogène, graisse pancréatique floue
• D: Collection liquidienne unique bien délimitée
• E: 2 ou plusieurs collections liquidiennes mal limitées, présence de bulles gazeuses

          Traitement

          A- Médical:

       1- Réanimation: +++ lutter contre le choc, l’atteinte resp, rénale, désordres hydro-électrolytiques, tr de coagulation.

        2- Ttt symptomatique : Antalgiques: morphiniques - Anti-inf (ATB) - Support nutritionnel (parentérale ou entérale)

     3- Ttt pathogénique (très discuté) --- : Réduction de l’acidité gastrique - Mise au repos du pancréas (somatostatine)

  

            B- Instrumental : Sphinctérotomie endoscopique - Drainage percutané des abcès et des faux kystes.

            C- Chirurgical :

            1- Voies d’abord: Laparotomie ou Cœlioscopie

            2- Gestes sur les voies biliaires : Cholécystectomie - Cholédocotomie + Kehr

            3- Gestes sur le pancréas : Nécrosectomie - Drainage des abcès et des faux kystes.

            D- Indications :

              1- PA Bénignes : Surveillance en milieu chirurgical + Traitement symptomatique

              2- PA graves : Traitement d’abord médical + Chirurgie en cas de complications

          3- PA biliaire : Sphinctérotomie endoscopique si angiocholite - Chirurgie précoce (à distance de la poussée).

         Conclusion

• Urgence médico-chirurgicale
• Etiopathogénie mal connue.
• Absence de traitement spécifique
• Prise en charge d’abord médicale
• Chirurgie en cas de complications.