Hémorragie digestive haute : diagnostic et conduite à tenir

 Introduction :

• Urgence médicochirurgicale fréquente.
• Hémorragie qui survient avant l’angle duodéno-jéjunal (œsophage, estomac, duodénum).
• Elle menace le Pc vital par son abondance, sa persistance et sa récidive.
• Les étiologies sont nombreuses, déterminées par la fibroscopie devenue indispensable.

  

         I- Diagnostic :

         Hémorragie extériorisée :

• Hématémèse : rejet de sg par la bouche ds un effort de vomiss. # épistaxis déglutis, gingivorragies, hémoptysie
• Méléna : rejet par l’anus de sang noirâtre digéré. # prise médicamenteuse (charbon, fer).
• Rectorragies : en cas d’hémorragie abondante ou une accélération du transit.

         Hémorragie non extériorisée :

• Syndrome anémique: si hémorragie occulte (fatigabilité, pâleur, céphalées, vertige…).
• Etat de choc : en cas d’hémorragie abondante (oligurie, marbrure, tachycardie…).

          TR : méléna. Sonde gastrique : peut ramener du sang.

          II- CAT : Hospitalisation obligatoire quelque soit l’abondance de l’hémorragie.

          A- Evaluation de la gravité :

          1- Importance de la spoliation sanguine

• Le sang extériorisé ne permet qu’une approximation grossière de la perte sanguine.
• SC d’hypovolémie : tachycardie, pouls filants, hypotension, pâleur, froideur des extrémités voire état de choc.
• Biologie :  Hb, Ht.
• L’élément le + pratique est le nombre de CG nécessaires pour rétablir l’hte et une hémodynamique correcte.

         2- Terrain : Age (facteur le plus important) – Tares, aggravent le Pc (IR, IR, Insuf coronarienne, Sd  septiques)

          3- Critères évolutifs

• Arrêt des hémorragies dans 80% des cas.
• La persistance, récidive, l’inefficacité de la réanimation à rétablir l’équilibre HD, traduisent une hém massive

 

       2 situations :

• Hémorragie minime sans retentissement nécessitant une surveillance car elle peut se décompenser brutalement
• Hémorragie abondante nécessite une réanimation.

    

          B- Mesures de réanimation :

• Un ou 2 VVP : remplissage par des macromolécules puis transfusion si Ht < 25%.
• Prélèvement : NFS, groupage, ionogramme sanguin, demande de sang.
• Sonde à O2. Si le malade est inconscient il faut l’intuber.
• Sonde vésicale (diurèse horaire).
• Sonde gastrique : Triple intérêt :
  • Diagnostique (qd elle ramène du sang)
  • Pronostic (par quantification)
  • Thérapeutique (par un lavage gastrique → effet hémostatique).
• Surveillance : clinique, biologique et par la sonde gastrique.

 

          C- Recherche étiologique :

          Interrogatoire :

• ATCD d’hémorragie antérieure, d’UGD, d’épigastralgies, de pathologie hépatique, d’HTP,
• Notion de prise médicamenteuse (AINS, aspirine, corticoïdes, anticoagulant).

 

           Examen clinique :

• Signes d’HTP: SMG, CVC.
• Signes d’IHC : ascite, angiome stellaire, érythrose palmaire.
• Sensibilité épigastrique.
• Masse abdominale.
• Syndrome hémorragique diffus.

          Biologie :

• Crase sanguine ; TP, TCK
• Signes de cytolyse, de cholestase, d’IHC.
• Sérologie hépatique.
• Hypersplénisme.

          FOGD +++ :

• Examen de 1^ère intention, réalisé en urgence, après restitution de l’état hémodynamique et lavage gastrique.
• Permet de déterminer la nature, le nombre et le siège de la lésion, d’évaluer le risque de récidive et d’effectuer certains gestes thérapeutiques.

         Artériographie coelio mésentérique :

• Indiquée si FOGD n’arrive pas à poser le Dc.
• Elle a un rôle Dc et thérapeutique par embolisation.

          D- Etiologies et traitement :

          1- UGD : L’hémorragie est une complication fréquente. Le traitement est :

• Médical :
  • Anti-H2, IPP (IV puis VO) et lavage gastrique à l’aide de sérum glace.

IPP en bolus 80mg IVD puis perfusion 8mg/h PSE

• Prophylaxie secondaire : éradication HP
• Endoscopique :
  • Méthodes thermiques : électrocoagulation, photocoagulation au laser, sonde thermique
  • Injection de produits sclérosants hémostatique : alcool absolu ; adrénaline
• Chirurgie :
  • Hémostase (suture  ligature artérielle, rarement gastrectomie d’hémostase).
  • Maladie ulcéreuse : vagotomie + pyloroplastie / antrectomie.

          2- Rupture des varices oeso-cardio-tubérositaires :

        *HTP/ bloc intra hépatique (cirrhose), sus hépatique (Sd de Budd Chiari) ou sous hépatique (thrombose de la VP).

             *5 méthodes pour obtenir l’hémostase :

• Endoscopique : sclérose ou ligature élastique des varices.
• Tamponnement gastro-œsophagien par sonde de Blackmore.
• Traitement vasoactif : par la vasopressine et ses dérivés ou la somatostatine.
• Radiologie interventionnelle : Shunt intrahépatique porto-systémique par voie trans-jugulaire (TIPS)
• Chirurgie : dérivation porto-cave Ou transsection de l’œsophage.

          3- Gastroduodénite ulcéreuse et érosive :

• Secondaire à la prise de médicaments gastrotoxiques ou d’alcool, à des lésions de stress chez les patients hospitalisés en réanimation (polytraumatisés, grands brûlés).
• Le traitement est étiologique à base de pansements gastriques et d’anti-H2.
• La chirurgie est exceptionnelle à cause de la fragilité du terrain (vagotomie).
• Prévention+++

           Autres causes :

• Sd de Mallory Weiss.
• Tumeurs.
• Fistules aorto-digestives.
• Traumatisme.
• Hémobilie…

          Conclusion :

• La PEC des hémorragies digestives hautes nécessite une collaboration multidisciplinaire entre le réanimateur, l’endoscopiste et le chirurgien.
• L’enquête étiologique repose essentiellement sur la FOGD.
• L’indication chirurgicale est prise en fonction de l’état du malade, des critères évolutifs et de l’échec du traitement médical.