Hémorragie digestive basse : diagnostic et conduite à tenir

Introduction

• Hémorragie dont l’origine se situe en aval de l’angle Treitz. Elle peut se traduire par rectorragies ou melæna
• Plus rare mais de pronostic plus mauvais que l’hémorragie digestive haute,
• Le diagnostic étiologique souvent difficile ; 20% des cas il reste incertain.
• Il faut toujours éliminer une origine haute par mise en place d’une sonde gastrique ou filtre.
• Les mesures initiales concernant l’appréciation de l’abondance de l’hémorragie, les facteurs de gravité et les mesures thérapeutiques initiales sont les mêmes qu’en cas d’hémorragie digestive haute.

I- Diagnostic :

A- Circonstance de découverte

• Hémorragie extériorisée : Rectorragies (émission de sang rouge ± caillots par l’anus) ou Méléna

Une rectorragie ne signifie pas l’origine basse de l’hém → il faut toujours éliminer une hém massive haute.

• Hémorragie non extériorisée : anémie occulte ou état de choc.

B- Interrogatoire :

• ATCD chirurgicaux, cardio-vasculaires.
• ATCD de Mie diverticulaire, d’entérocolite inflammatoire ou de Rx-thérapie.
• Notion de prise de température rectale.
• L’existence d’un trouble du transit ou de syndrome subocclusif.
• L’association à des douleurs abdominales et de diarrhée.

C- Evaluation de la perte sanguine :

• Estimation de la quantité de sang extériorisé (généralement majorée).
• Appréciation de l’EHD (hypotension orthostatique, tachycardie, sueurs, pâleur…).
• Hématocrite.
• Rythme de transfusion pour rétablir une situation hémodynamique correcte.

D- Examen clinique :

• Masse abdominale.
• Examen proctologique pour éliminer une fissure, des hémorroïdes ou une tumeur endorectale basse.
• Examen somatique complet.

II- CAT

A- Mesures de réanimation :

• Sonde à O2. - Sonde gastrique. - Sonde urinaire.
• 1 ou 2 VV pour le groupage et la NFS (Ht), et la perfusion de solutés, voire transfusion sanguine si nécessaire.

B- Examens complémentaires :

• Le choix dépend de l’importance de l’hémorragie et du caractère persistant ou non.
• Il est utile, dans tous les cas, une FOGD après lavage gastrique pour éliminer formellement une origine haute.

1- Hémorragie peu abondante ou s’est arrêtée :

• La priorité revient aux ex morphologiques : au mieux une coloscopie, qui a l’avantage de permettre de voir la lésion, de pratiquer des biopsies et parfois de traiter directement, sinon prévoir un TG (diverticule de Meckel).
• Si tous ces examens restent normaux ou en cas de récidive hémorragique, on peut prévoir une artériographie cœlio-mésentérique, à visée diagnostique et éventuellement thérapeutique : embolisation.
• Scintigraphie aux globules rouges marqués.

2- Hémorragie abondante et persiste :

• Il est difficile de réaliser une coloscopie en urgence, car elle sera gênée par les caillots de sang. Mais on peut tenter une rectoscopie au tube rigide, notamment si on évoque une origine rectale basse (ulcère du rectum).
• L’examen clé est l’artériographie sélective. Il est exceptionnel de devoir pratiquer 1 chirurgie d’hémostase.

C- Etiologie :

• Lésions proctologiques : les plus fréquentes, mais doivent rester un Dc d’élimination ; la recherche d’une cause sous jacente est systématique (colo): hémorroïdes, cancer anal, fissure anale, ulcération thermométrique.
• Lésions recto-coliques : cancer+++, diverticulose colique ou rectales, angiodysplasies, colite inflammatoire, ischémique, radique, infectieuse, corps étranger.
• Lésions du grêle : diverticule de Meckel, entérite radique, ischémique, infectieuse, tumeur bénigne ou maligne, ulcérations tuberculeuses.
• Causes inconnues.

D- Traitement :

*Une fois le diagnostic lésionnel précis établi, le traitement se fera en fonction de la lésion retrouvée.

*Ce traitement est souvent chirurgical pour les lésions rectocolique et grêlique

• Résection colique ou du grêle cunéiforme : adénomes, diverticule de Meckel, tumeur bénigne, parfois si possible traitement endoscopique.
• Résection segmentaire + anastomose : en cas de cancer du côlon, certains cas de diverticuloses coliques, d’angiodysplasie colique (hémicolectomie d’hémostase) :
  • Hémicolectomie droite.
  • Hémicolectomie gauche.
  • Colectomie segmentaire transverse.
• Résection colique étendue : RCH, colites ischémiques, certains cas d’angiodysplasies colique :
  • Colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale.
  • Coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale sur un réservoir iléal.

*Ulcération thermométrique : anuscopie permet svt de faire le Dc et de réaliser les sutures si l’hém ne s’arrête pas.

III- Conclusion :

• L’HDB est fréquente surtout chez le sujet âgé.
• Dans la majorité des cas, le saignement s’arrête spontanément et progressivement, mais certaines formes nécessitent une PEC en urgence, visant dans un 1^er temps une rééquilibration de son état hémodynamique, puis un diagnostic précis et un traitement adapté.