Abdomen aigu non traumatique en dehors de la période post opératoire : Diagnostic et conduite à tenir

Introduction

• Syndrome fréquent en salle d’urgence.
• Il s’agit de douleurs abdominales aigue caractérisée par son apparition brutale et durée d’évolution < 7 jours.
• L’objectif principal : poser Dc le + précis possible, tout en respectant les impératifs de l’urgence.
• L’investigation ne doit jamais retarder les actions thérapeutiques requises.

I- Diagnostic :

A- Diagnostic positif :

1- Clinique :

Interrogatoire :

• Terrain : âge, tares, habitudes toxiques, prise médicamenteuse…
• ATCD : douleurs abdominales de même type, ATCD familiaux.
• Sémiologie de la douleur (siège, irradiation, type, intensité, mode de début, facteurs déclenchants, évolution).
• Signes associés :
  • Signes généraux : fièvre+++, signes de choc, détresse respiratoire…
  • Signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, AMG, pyrosis, dysphagie, hémorragie.
  • Signes extra-digestif: urinaires, gynécologique, cardio-thoraciques (toux, expectoration…), neurologiques

Examen physique :

Examen de l’abdomen (avec les 4 temps)

• Inspection : cicatrice de laparotomie, météorisme, anomalie de la respiration abd, tuméfaction herniaire
• Palpation : défense ou contracture localisée ou généralisée
• Percussion : tympanisme ou matité déclive.
• Auscultation : borborygmes intestinaux, souffle vasculaire, voire un silence abdominal.

Touchers pelviens :

• TR : douleur ou épanchement du Douglas, masse prolabée, palpe la prostate, doigtier = sang, fécalome
• TV : apprécie le col, l’utérus, culs-de-sac latéraux et post, douleur à la mobilisation utérine, masse annexielle.

Il ne faut pas oublier de palper les orifices herniaires.

Examen général : état du faciès, examen cardio-vasculaire, signes extra-digestifs.

2- Paraclinique : Orientée par l’étiologie suspectée.

• En fonction de l’orientation fournie par l’interrogatoire et l’examen clinique :
  • NFS, ionogramme, glycémie.
  • ASP, échographie, TDM, endoscopie.
• Au terme de l’examen clinique et paraclinique, l’orientation diagnostique est généralement aisée (90% des cas)
• En cas de doute, une surveillance avec la répétition des examens cliniques, et éventuellement paracliniques en particulier l’échographie s’impose. Cependant, la multitude des étiologies pouvant être responsables d’un tableau d’abdomen aigu amène à dresser une véritable liste :

*Biologie : NFS, iono sg et créat, GAJ, CRP, bilan hép, lipasémie, HCG, hémoculture si T > 38°C, groupage.

*Morphologie : ASP (pneumopéritoine, NHA, aérobilie…), écho abd, Rx poumon et ECG (dl épigastrique ou de l’hypochondre), écho pelvienne, TDM abd, exploration chirurgicale (en cas de doute).

B- Diagnostic étiologique : Selon la localisation de la douleur.

1- Douleurs abdominales d’origine digestive :

• Syndrome ulcéreux : UGD, gastrite aigue, PA, dilatation aigue gastrique, lymphome gastrique, parasitose, cancer gastrique, médicaments.
• Douleurs de l’hypochondre droit : cholécystite aigue, angiocholite, abcès hépatique / sous phrénique, appendicite rétrocaecale.
• Douleurs des fosses iliaques : appendicite (à droite), sigmoïdite (à gauche), amoebome, tuberculose iléo-caecale, maladie de Crohn.
• Syndrome de Koerning : diverticule de Meckel, iléus biliaire, invagination intestinale, lymphome, maladie de Crohn, tuberculose iléo-caecale, côlon ou grêle radique.
• Distension abdominale : occlusion intestinale, volvulus du sigmoïde, péritonite tuberculeuse.
• Contracture : péritonite aigue, infarctus entéro-mésentérique.

2- Douleurs abdominales d’origine extradigestive :

• Cardio-vasculaire : IDM (dans sa forme postérieure).
• Métabolique : acidocétose diabétique, porphyrie aigue, insuffisance surrénalienne aigue, hypercalcémie
• Origine génito-urinaire : pyélonéphrite aigue, pyonéphrose, salpingite, GEU+++.
• Maladies générales : maladie périodique, purpura rhumatoïde, PAN.
• Pulmonaires : pleurésie, pneumopathie basale
• Hématologiques : hémolyse
• Intoxication au plomb : saturnisme
• Origine psycho-fonctionnelle : plus fréquente en pathologie digestive que dans les autres pathologies.
• Origine pariétale : Ex : hématome du M droit de l’abdomen  contracture.

II- CAT :

A- Attitude initiale :

• Surveillance en réanimation.
• Garder à jeun, éventuellement mise en aspiration digestive en cas d’iléus ou d’occlusion.
• Perfusion IV, éventuellement rééquilibration hydro-éléctrolytique.
• Demander l’avis d’un chirurgien.
• Antalgiques : morphine si un Dc chirurgical a été éliminé ou si l’indication opératoire est posée. Sinon Prodafalgan ou antispasmodiques.

B- Traitement spécifique :

• Intervention chir d’urgence en présence d’une urgence chirurgicale (ex appendicectomie…)
• Traitement médical étiologique (ex : antibiothérapie…).
• Surveillance parfois en présence d’un syndrome intermenstruel.

III- Conclusion :

• Syndrome fréquent, sa gravité doit être évaluée rapidement afin de ne pas retarder le traitement.
• L’interrogatoire et la clinique sont essentiels pour le diagnostic étiologique. Cependant, la majorité des urgences abdominales ne sont pas aussi dramatiques, ce qui permet une évaluation clinique et paraclinique.