Appendicites aiguës et leurs complications : diagnostic et conduite à tenir

      Introduction

• Inflammation aigue de l’appendice
• Urgence abdominale fréquente - Évolution imprévisible - Traitement chirurgical
• Dc facile dans les formes typiques – Difficulté Dc ↔ polymorphisme clinique (siège anatomique variable)
• Absence de parallélisme anatomo-clinique

       Diagnostic

            A- Forme typique : AA de l’adulte jeune en position iliaque.

            1- Clinique : +++ Douleur de la FID + Défense douloureuse de la FID + Etat général conservé.

SF :

• Motif de consultation = Douleur de la FID d’apparition rapide, ±intense, lancinante, continue, sans irradiation
• Nausées ou vomissements.
• Troubles du transit : constipation, parfois diarrhée (en faveur de la forme toxique).

SP :

• Défense douloureuse de la FID+++ alors que le reste de l’abdomen est indolore et souple.
• Signe de Blumberg (douleur à droite lors de la décompression brutale de la FID)
• Signe de Rowsing (douleur à droite lors de la compression de la FIG)
• Langue saburrale blanchâtre.
• Touchers pelviens (TR + TV) : douleur latéro-rectale ou vaginale droite chez la femme.
• La palpation des orifices herniaires est systématique (# hernie).

            SG : Etat général conservé.

• T° : Discrète ↑ (38°5) – Si très ↑ = complication ou autre Dc.
• Pouls : Modérément accéléré – Si tachycardie = F. grave.

            2- Paraclinique :

• NFS = Hyperleucocytose à PNN.
• ASP : Hydroaéroiléite (/iléus réflexe) localisée dans la FID. Parfois, stercolithe au niveau de la FID.
• Echographie : appendice à paroi épaissie, ± abcès-plastron. (Dc ≠ avec certaines pathologies gynécologiques).

            B- Formes cliniques

            1- Formes topographique

            Rétrocaecale : dl lombaire, psoïtis (flexion de la cuisse dont la mise en tension est douloureuse),   FID libre et TR N.

         Pelvienne : irritation pelvienne, signes urinaires parfois prépondérants (BU-), Dc svt tardif (stade de complication)

            Mésocœliaque : occlusion fébrile (Iléus réflexe par inflammation du grêle), Dc opératoire le plus souvent.

            Sous hépatique : tableau de cholécystite aigue, Dc échographique ou opératoire.

            2- Formes évolutives – complications :

             Plastron appendiculaire :

• Masse de la FID douloureuse, mal limitée, adhérente à la paroi (= blindage de la paroi) + Sd infectieux
• Echo: masse sous forme d’anses agglutinées: image de <<pseudo rein>>.

             Abcès appendiculaire :

• Il associe : Douleur lancinante pulsatile de la FID + Sd infectieux franc + Tuméfaction douloureuse de la FID.
• D`emblée ou au décours d`un plastron – Non opéré → rupture (péritonite aigue généralisée ou fistule)
• Echo: collection au niveau de la FID.

            Péritonite appendiculaire :

• Le tableau associe : Une douleur diffuse ayant débuté dans la FID + Une contracture abdominale douloureuse généralisée + Un TR douloureux + Un Sd infectieux franc.
• L’essentiel est de faire le Dc de la péritonite aigue généralisée. – Echo (épanchement liquidien intra-abd)

         3- Appendicite du sujet âgé : Grave : retard Dc (tableau fruste), fréq des formes gangrenées, tares associées, kc ?

           4- Appendicite et grossesse : Dc difficile - Gravité près du terme - Risque : avortement, accouchement prématuré

       

             D- Diagnostic différentiel

• Forme iliaque et pelvienne : affection gynéco (GEU à droite, kyste ovarien tordu, salpingite), urinaires (cystite, pyélonéphrite), adénite mésentérique, iléite de Crohn, cancer du caecum (sujet âgé), diverticule de Meckel
• Appendicite rétrocæcale : colique néphrétique à droite, pyélonéphrite à droite.
• Appendicite mésocoeliaque : diverticule de Meckel, occlusion du grêle.
• Appendicite sous hépatique : cholécystite aigue, ulcère perforé.

            CAT

            A- Mise en condition :

• Bilan pré anesthésique (ionogramme, Rx poumon, ECG).
• Réanimation corrigeant les troubles hydro-électrolytiques éventuels.
• ATB arrêtée 48h après l’appendicectomie dans la forme catarrhale. Elle est poursuivie et éventuellement réadaptée jusqu’à la guérison clinique dans les autres formes (ulcéreuse, abcédée, gangrénée, péritonites)

           B- Chirurgie : Appendicectomie

• En urgence sauf plastron (1mois après régression)
• Laparotomie au point de Mac Burney ou cœlioscopie (3 orifices).
• Exploration de toute la cavité abdominale à la recherche d’un diverticule de Meckel ou une path de la région.
• Toilette péritonéale au sérum physiologique.
• Appendicectomie → anapath

    

           C- Traitement des formes compliquées : chirurgie en urgence (sauf si plastron).

• Plastron appendiculaire :
  • Hospitalisation et ATB avec glace sur le ventre.
  • Examen biquotidien de la tuméfaction et de la température.
  • Appendicectomie 3 mois plus tard.
  • Encas d’abcédation, drainage de l’abcès.
• PAG :
  • Voie d’abord large (médiane) avec appendicectomie.
  • Toilette péritonéale et drainage.

           Suite opératoire

• Simple le plus souvent (2-3j)
• Complication : infection de la paroi, fistule stercorale, occlusion post op (brode), péritonite post op…

           Conclusion 

• Absence de parallélisme entre les lésions anatomopathologiques et l’atteinte clinique.
• L’examen permet d’éliminer d’autres affections médicales qui peuvent prêter à discussion.
• Bon pronostic si diagnostic et traitement précoce.
• Le retard diagnostique est responsable des formes compliquées.
• Si doute : coeliodiagnostic – appendicectomie.

Les dangers de l’appendicite aigue sont plus graves que l’ablation d’un appendice normal.

Devant toute douleur de la FID fébrile, ne jamais donner d’ATB, car elle peut masquer le tableau clinique. Ainsi, une complication comme la péritonite peut survenir quelques jours après cette crise aigue négligée.