I- Introduction définition : Epanchement d’air provenant du poumon dans l’espace pleural, en rapport avec la rupture de la plèvre viscérale, en l’absence d’un traumatisme antérieur
on distingue :
- le PTX idiopathique survenant surtout chez le sujet jeune et d’évolution simple
- le PTX IIre à une pathologie endothoracique devant être recherchée
II- Pour comprendre constitution du pneumothorax :
- Le PTX spontané idiopathique survient chez un sujet en bonne santé et peut s’expliquer par la rupture d’une bulle sous
pleurale ou « bleb »
- Il peut aussi compliquer certaines pathologies pleuro-pulmonaires par rupture de bulle d’emphysème, d’un kyste hydatique ou autre
Csq physiopath :
- l’air qui pénètre dans l’espace pleural entraîne un collapsus du poumon homolatéral. Mais la respiration dans le poumon controlatéral va aussi être perturbée : lors de l’inspiration, la pression décroissante attire le médiastin vers le côté sain ce qui peut compromettre son fonctionnement normal.
- Les alvéoles crevées jouent souvent le rôle d’un clapet car le poumon collabé s’étire à chaque inspiration et laisse pénétrer l’air à travers les alvéoles lésés dans l’espace pleural tandis que le poumon et les alvéoles collapsent lors de l’expiration et
empêchent l’échappement de l’air d’où un PTX d’extension
- Le médiastin est repoussé de plus en plus vers le côté sain et empêche la respiration correspondante
- L’augmentation de la pression intrathoracique réduit en outre le retour veineux vers le coeur droit d’où une réduction du débit cardiaque
Evidement si on a une pneumopathie sous-jacente les perturbations seront d’autant plus importantes et le pc plus grave
III- Diagnostic
A- Dg positif
1- Anamnèse : FDR :
- morphotype particulier : sujet jeune, masculin,
longiligne
- tabagisme
- pathologie P-P évolutive ou séquellaire
Circonstances de survenue
- vol à haute altitude ou plongée pcq variations de
pression
- effort violent à glotte fermée
signes fonctionnels:
a- Tableau bruyant- Douleur thoracique brutale, très intense, parfois déchirante, sans fièvre, homolatérale au poumon concerné, exacerbée par les mouvements
- Dyspnée suffocante à type de polypnée (angoissante) mais en fait c’est variable
- Toux quinteuse sèche, irritative
b- Tableau discret- Point de coté
- Gène respiratoire
- Douleurs abdominal
2- Examen clinique (bilat, comparatif évidement)Syndrome d'épanchement aérique +/- net selon l’importance de l’épanchement :
~ Distension + Diminution de l'ampliation thoracique du côté atteint
~ Hyper sonorité = tympanisme
~ Diminution ou abolition de la transmission des vibration vocales (palpation)
~ Diminution ou abolition des murmures vésiculaires (auscultation)
NB : encore faut-il ausculter longuement sans oublier les sommets à la face antérieure de thorax
3- Examens paracliniques
Radiographie thoracique de face :
en inspiration seule dans un 1r temps :
- Pneumothorax total: Hyperclarté sans trame vasculaire entre la paroi et le parenchyme pulmonaire traduisant un décollement du poumon sur toute ses faces
- Pneumothorax partiel: hyper clarté périphérique
- Pneumothorax localisé:
. Apical +++
. Axillaire
. Diaphragmatique
en expiration forcée (qui vise à aggraver le PTX) n’est demandé que lorsque le PTX n’est pas visible sur le cliché en inspiration en raison du risque d’aggravation d’un PTX compressif ou de rompre une bride
Sont également à préciser :
– présence éventuelle de bride (lambeau de parenchyme pulmonaire resté en contact avec la paroi, exposant au risque hémorragique en cas de rupture, spontanée ou lors du drainage) ;
– présence éventuelle d’un épanchement pleural associé, responsable d’un niveau hydroaérique.
– Refoulement des structures de voisinage :pneumothorax compressif,
– état du parenchyme sous-jacent homo- et controlatéral : bulles ou blebs (bulle localisée dans la plèvre viscérale), emphysèmes bulleux, pathologie interstitielle… ;
– le caractère bilatéral ou non du pneumothorax.
B- Diagnostic différentielSe pose devant un pneumothorax localisé ou minime:
- Au niveau de le base (gauche) : hernie diaphragmatique refaire la radio avec sonde gastrique
- Au niveau du sommet ou en axillaire: kyste aérien ou bulle
C- Dg de gravitéLes signes de gravité sont plus fréquents sur un terrain de bronchopneumopathie sous jacente :
1- Signes cliniques de gravité : L’évaluation de la tolérance est basée essentiellement dur : pouls, TA, FR, examen clinique
La mauvaise tolérance se traduit par des signes respiratoires et cx-vx
- IRespA : dyspnée intense, polypnée, cyanose, tirage…
- Signes compressifs : turgescence jugulaire, pouls paradoxal, distension thoracique, emphysème sous-cutané
- Signes de déglobulisation : pâleur, tachycardie, soif, hypotension faisant craindre un hémoPTX
Ces signes imposent un geste immédiat de drainage thoracique et transfert en réanimation
2- Signes radiologiques de gravité : 5 signes+++ Signes de compression : « PTX à soupape ou expansif »
- PTX total avec retraction du parenchyme pulmonaire en moignon autour du hile
- refoulement controlatéral du médiastin
- élargissement des EIC
- aplatissement voire éversion de la coupole ipsilatérale
PTX bilatéral : un PTX facile à voir ne doit pas faire méconnaître un PTX controlatéral minime !!!
● Signes cliniques bilatéraux.
● Dyspnée importante. Difficilement longtemps compatible avec la vie.
● Diagnostic radiologique.
Bride
- accolement ponctuel de la plèvre à la paroi
- risque de rupture donc de saignement spoliation sanguine
l Pâleur, tachycardie, voire choc hypovolémique.
l Dyspnée importante.
l Épanchement mixte avec niveau liquide radiologique.
Niveau liquide : hémoPTX
Anomalie du parenchyme homo ou controlatéral : responsable d’une mauvaise tolérance
D- Dg étiologique
1- Pneumothorax spontané primitif ou idiopathiqueEn rapport avec la rupture d'un espace contenant de l'air provenant d'une alvéole rompue
- Le plus fréquent
- Rupture d'une bulle sous-pleurale ou « bleb »
- Sujet jeune, sexe masculin, longiligne, fumeur
- d’évolution le plus souvent bénigne
dg d’élimination
NB : Souvent, il s'agit d'hémo-pneumothorax car il existe souvent une bride bien vascularisée.
2- Pneumothorax spontané secondaireEn rapport avec une lésion parenchymateuse (emphysème) ou pleurale viscérale sous jacente :
- Tuberculose évolutive ou sur séquelles (Rupture d’une caverne tuberculeuse : pyopneumothorax tuberculeux.)
- Maladies non infectieuses: maladie emphysémateuse, asthme, sarcoïdose
- Hydatidose (hydroPTX)
- Cancer bronchique (Rupture d’un cancer bronchique souspleural,
principalement épidermoïde (spontanément ou sous l’influence du traitement).
- Pneumopathie infectieuse (pyoPTX : Rupture d’une bulle staphylococcique : pyopneumothorax du nourrisson.)
- Autres: DDB, fibrose pulmonaire, Histiocytose X et lymphangiomyomatose.
- Pneumocystose pulmonaire (accident évolutif très fréquent lors de la présentation et surtout au stade de séquelles postthérapeutiques).
- Endométriose pleurale (pneumothorax récidivant cataménial
isolé ou hémopneumothorax).
IV- TTT
A- Buts- Assurer la réexpansion pulmonaire et amener le poumon à paroi
- Corriger les conséquences ventilatoires
- Traiter la cause
- Prévenir les récidives
B- Moyens
1 - Abstention thérapeutique avec simple surveillance
2- moyens médicaux : oxygénothérapie
solutés de remplissage
antalgiques :
- pas d’aspirine !
- paracétamol ou paracétamol codéiné
antitussifs :
- sirop de codéine : 1 càs * 3 ou 4/j
- indications au cas/cas
3- Exsufflation : Par mep d’une aiguille ou intranule ai niveau du 2me EIC à la face antérieure sur la ligne médioclaviculaire
Peut être salvatrice en permettant à l’air sous pression de s’échappe di thorax
Dans un 2me temps on peut relier l’aiguille à un système d’aspiration permettant une dépression de -20cmH2O,
l’ensemble sera retiré en fin de l’exsufflation : elle permet ainsi d’amorcer la réexpansion du poumon
4- Drainage pleural permet le retour progressif et durable du poumon à la paroi
technique :
- Désinfection large de la peau
- Anesthésie locale
- Incision de 5 à 10mm :
o Région axillaire 5me ou 6me EIC ou
o Paroi ant 2me EIC
- Introduction du drain par un trocard en rasant le bord sup de la côte inf de l’EIC choisi et en visant le somme(à cause du pédicule intercostal) t
- Raccordement du drain à la peau
- Relier le drain à un système d’aspiration (- 20cmH2O ou -30cmH2O) ou le placer dans un bocal d’eau en siphonage
- Contrôle clinique et radiologique
- Maintien du drain jusqu'au retour du poumon à la paroi
5- Chirurgie : « pleurodèse » Consiste à provoquer des zones d’adhérences parenchymateuses en créant une réaction inflammatoire entre la plèvre pariétale et viscérale
Peut se pratiquer par thoracoscopie
Différents procédés:
~ Abrasion ou avivement de la plèvre pariétale
~ Pleurectomie
~ Talcage (éviter chez <40 ans bicoz risque de Kc)
~ Simple irritation de la plèvre par l'alcool iodé à 10°
6- Moyens tttques à visée étiologique
C- Indications :
1- PTX mal toléré d’emblée : gestes urgents Oxygénottt nasale 6-8L/min au masque à haute concentration
Si PTX suffocant + signes de compression : réaliser d’abord une exsufflation à l’aiguille en attendant ledrainage pleural
VV avec remplissage massif en présence de signes de déglobulisation
2- PTX idiopathique bien toléré Minime avec absence de signes de gravité
- Abstention tttque
- Repos absolu en DD
- Antitussifs et antalgiques si nécessité
- Surveillance radiologique et clinique étroite afin de vérifier :le retour spontané du poumon à laparoi et de détecter une aggravation
Moyenne abondance ou complet sur poumon sain :l’évacuation est indiquée par :
- Exsufflation avec aspiration en cas de premier épisode spontané jusqu’à un volume de 30% en vérifiant l’arrêt du bullage et le retour à la paroi par une radio de contrôle
- Le drainage s’impose en cas d’échec de l’exsuflation ou de volume plus important, ou en présence de signes de gravité radiologiques
3- Place de la chirurgie~ PSP récidivant ou ATCDs de PSP controlatéral
~ Bullage prolongé> 8 j après drainage
~ PSP bilatéral
~ PSP compressif clinique ou radiologique
~ Hemopneumothorax
~ Dystrophie bulleuse majeure de l'apex pulmonaire
~ Contrainte professionnelle (pilote de ligne)
~ Lésion causale nécessitant une chirurgie
4- PTX IIre : Tout PTX IIre à une maladie respiratoire sous-jacente doit être drainé par un drain de gros calibre
Tjrs tter l’étiologie
5- Cas particuliers
HémoPTX :- Restaurer l’HD (remplissage)
- oxygénottt au masque à haute concentration
- pose de 2 drains supérieur et inférieur
- transfert en réa
si aggravation malgré ces mesures : thoracotomie d’hémostase !
pyoPTX :- pose de 2 drains avec ATB adaptée systématique
- chirurgie ultérieure en cas de séquelles importantes
PTX bilatéral :- drainage bilatéral en débutant par le poumon le moins décollé
D- évolution
1- Surveillance sous drainage : clinique :
- température, douleur
- FR
- HD (pouls, TA, diurèse)
- Etat local
Bullage du bocal
Radio du thorax quotidienne
Lorsque la réexpansion pulmonaire a été obtenue de façon durable d’au moins 24h sans bullage, le drain est clampé pendant 24 à 48h
et si la réexpansion se maintient il sera alors retiré (épreuve de clampage)
Si échec après 8-10j discuter la symphyse pleurale
2- Complications OEdème pulmonaire à vacution ? en cas de PTX ancien complet avec collapsus du hile. A éviter par une évacuation lente sans aspiration au début
Atélectasie imposant une aspiration par fibroscopie
Infection locale avec risque de pyoPTX
E- Conseils d’hygiène de vie
La récidive étant fréquente et imprévisible, les conseils donnés au sujet au décours d’un pneumothorax idiopathique sont les suivants:
– arrêt du tabagisme.
– éviter les activités générant de grandes variations de pression intrathoracique :
* les efforts violents à glotte fermée
* le parachutisme ;
* les instruments à vent.
* contre-indication absolue et définitive de la plongée sous-marine (sauf symphyse pleurale bilatérale).
– vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).
CONCLUSION :
si le PTX spontané est généralement bien toléré, certaines formespeuvent mettre en jeu le pc vital par la survenue
d’une IRespA nécessitant une pec tttque urgente
bilirubine libre non conjuguée
si hé1nolyse chronique ou effondrée si hémolyse
Anémies hémolytiques fébriles : infection jusqu'à preuve du contraire. 
hémoculture. Si femme jeune qui vient de la campagne, rechercher: Claustridium Perfringens.
