Contusion de l’abdomen : diagnostic et conduite à tenir

            I- Introduction :

• Ensemble des lésions produites au niveau de l’abdomen, de son contenu ou de ses parois par un traumatisme ayant respecté la continuité pariétale. Il nécessité une surveillance post-thérapeutique armée.
• Urgence c en milieu chirurgical, l’examen essentiel est l’échographie.
• Mécanismes : choc direct, écrasement, décélération.

           II- Diagnostic positif :

2 situations : Etat de choc hémorragique ou Etat HD stable.

           A- Clinique :

          1- Interrogatoire : renseigne sur le traumatisme (h, mécanisme, point d’impact) et le traumatisé (âge, ATCD, tares) 

              2 - SF et SG : tableau d’hémopéritoine (état de choc) ou de péritonite, parfois hématémèse.

              3- Examen physique :

• En cas d’hémopéritoine: abdomen distendu avec matité des flancs, bombement et sensibilité du Douglas au TR
• En cas de péritonite : défense, voire contracture abd. Touchers pelviens très douloureux.
• TR++++.

             4- Examen général : à la recherche de lésions associées.

• Palpation des fosses lombaires.
• Pression des ailes iliaques à la recherche de fractures du bassin.
• Recherche d’un globe vésical, demander au malade d’uriner, noter l’aspect des urines.
• Bandelettes urinaires : hématurie ?+++.
• Examen somatique : crâne, membres, rachis, thorax.

            Au terme de ce 1^er bilan clinique ; 3 situation peuvent se présenter :

• Contusion abdominale sévère avec tableau d’hémopéritoine ou de péritonite :
  • Aucune investigation n’est nécessaire
  • Après une VV, le patient est conduit au bloc
• Stabilité dynamique après réanimation → des explorations sont possible
• Tableau clinique douteux → explorations complémentaires

            B- Paraclinique :

            1- Examen biologique : Groupage ABO-Rh, Ht, Hb, PLT, GB, amylasémie...

            2- ASP : peut monter un iléus paralytique, une grisaille diffuse, parfois un PNP ou rétro PNP.

          3- Rx du thorax : épanchement pleural, PNP, lésions diaphragmatiques, recherche de fractures (grill costal)

            4- Echographie abdominale :

• Epanchement intra-Péritonéal, lésions mésenchymateuses hépatiques, spléniques ou pancréatiques.
• Elle suit également l’évolution.

            5- Ponction lavage du péritoine (PLP) :

• Quand l’échographie est non disponible avec des signes en faveur d’une lésion intra-P.

      Si elle ramène du sang rouge ou que le lavage devient rouge : hémo-P, la chir est indiquée en urgence.

       Si elle ramène du liquide clair : la surveillance est nécessaire.

• Elle est CI en cas de cicatrice abdominale d’intervention antérieure.

            6- TDM : meilleur approche et analyse des lésions

   

            III- CAT : « Le traitement est urgent ».

            A- Mesures de réanimation :

• Sonde à O2, urinaire et gastrique.
• 2 VVP de gros calibre.
• Remplissage (macromolécules et solutés isotonique en attendant sang iso-groupe iso-Rh si besoin)
• Rééquilibre hydro-électrolytique en fonction de l’ionogramme.
• ATB à large spectre si suspicion de perforation d’un organe.

            B- Chirurgie : En cas de choc hémorragique et d’hémo ou PNP.

• Voie d’abord large (laparotomie médiane, agrandie en cas de besoin).
• Hémostase et évacuation de l’hémopéritoine, lavage.
• Exploration complète systématique de la cavité péritonéale, du rétropéritoine, de l’ACE et du diaphragme.
• Traitement des lésions :
  • Rate : splénectomie, traitement conservateur.
  • Foie : suture, résection  réglées.
  • Grêle : suture, résections si les lésions sont fraîches, sinon stomie.
  • Côlon : suture, colostomie.
  • Diaphragme : suture.
  • Vessie : suture, drainage urinaire.
  • Pancréas : résections  réglées, suture + drainage, exclusion.
  • Rein : en urgence, néphrectomie d’hémostase totale. On préfère opérer après 8 à 10 jours pour une néphrectomie partielle.
  • Vaisseaux : réparation, embolisation, ligature.
  • Plaie du mésentère et du mésocolon : suture et vérification de la viabilité de l’anse intestinale lésée.
• En fin d’intervention :
  • Toilette péritonéale par du sérum, pour l’évacuation des caillots sanguins, de l’épanchement digestif et pour prévenir la formation d’adhérences (OIA).
  • Drainage de la cavité péritonéale.

            C- Surveillance : en cas de stabilité hémodynamique, avec hématome splénique et/ou hépatique

• Surveillance clinico-radiologique prolongée (ASP, Rx du thorax, écho abd,  PLP), à cause de la fréquence des lésions tardives (hématome splénique sous capsulaire) et pour le traitement des lésions associées.
• La surveillance dure pendant les 10 premiers jours. Elle est clinique, biologique et radiologique, pour détecter les accidents secondaires (rupture de rate en 2 temps ou tardive, abcès sous phrénique, faux kystes pancréatiques. Elle comporte un examen répété : évolution de la douleur, surveillance hémodynamique, TR, bilan biologique, échographie abdominale.

           IV- Conclusion :

• Première cause de choc hémorragique chez le polytraumatisé.
• L’indication opératoire est souvent guidée par l’état hémodynamique.
• L’examen essentiel à l’arrivée du patient est l’échographie.
• La TDM précise les lésions spléniques et hépatiques chez le malade stable.