PNEUMOTHORAX SPONTANE diagnostic et prise en charge

I- Introduction
 définition : Epanchement d’air provenant du poumon dans l’espace pleural, en rapport avec la rupture de la plèvre viscérale, en l’absence d’un traumatisme antérieur
 on distingue :
- le PTX idiopathique survenant surtout chez le sujet jeune et d’évolution simple
- le PTX IIre à une pathologie endothoracique devant être recherchée
II- Pour comprendre
 constitution du pneumothorax :
- Le PTX spontané idiopathique survient chez un sujet en bonne santé et peut s’expliquer par la rupture d’une bulle sous
pleurale ou « bleb »
- Il peut aussi compliquer certaines pathologies pleuro-pulmonaires par rupture de bulle d’emphysème, d’un kyste hydatique ou autre
 Csq physiopath :
- l’air qui pénètre dans l’espace pleural entraîne un collapsus du poumon homolatéral. Mais la respiration dans le poumon controlatéral va aussi être perturbée : lors de l’inspiration, la pression décroissante attire le médiastin vers le côté sain ce qui peut compromettre son fonctionnement normal.
- Les alvéoles crevées jouent souvent le rôle d’un clapet car le poumon collabé s’étire à chaque inspiration et laisse pénétrer l’air à travers les alvéoles lésés dans l’espace pleural tandis que le poumon et les alvéoles collapsent lors de l’expiration et
empêchent l’échappement de l’air d’où un PTX d’extension
- Le médiastin est repoussé de plus en plus vers le côté sain et empêche la respiration correspondante
- L’augmentation de la pression intrathoracique réduit en outre le retour veineux vers le coeur droit d’où une réduction du débit cardiaque
 Evidement si on a une pneumopathie sous-jacente les perturbations seront d’autant plus importantes et le pc plus grave
III- Diagnostic
A- Dg positif
1- Anamnèse :
 FDR :
- morphotype particulier : sujet jeune, masculin,
longiligne
- tabagisme
- pathologie P-P évolutive ou séquellaire
 Circonstances de survenue
- vol à haute altitude ou plongée pcq variations de
pression
- effort violent à glotte fermée
 signes fonctionnels:
a- Tableau bruyant
- Douleur thoracique brutale, très intense, parfois déchirante, sans fièvre, homolatérale au poumon concerné, exacerbée par les mouvements
- Dyspnée suffocante à type de polypnée (angoissante) mais en fait c’est variable
- Toux quinteuse sèche, irritative
b- Tableau discret
- Point de coté
- Gène respiratoire
- Douleurs abdominal
2- Examen clinique (bilat, comparatif évidement)
Syndrome d'épanchement aérique +/- net selon l’importance de l’épanchement :
~ Distension + Diminution de l'ampliation thoracique du côté atteint
~ Hyper sonorité = tympanisme
~ Diminution ou abolition de la transmission des vibration vocales (palpation)
~ Diminution ou abolition des murmures vésiculaires (auscultation)
NB : encore faut-il ausculter longuement sans oublier les sommets à la face antérieure de thorax
3- Examens paracliniques
 Radiographie thoracique de face :
 en inspiration seule dans un 1r temps :
- Pneumothorax total: Hyperclarté sans trame vasculaire entre la paroi et le parenchyme pulmonaire traduisant un décollement du poumon sur toute ses faces
- Pneumothorax partiel: hyper clarté périphérique
- Pneumothorax localisé:
. Apical +++
. Axillaire
. Diaphragmatique
 en expiration forcée (qui vise à aggraver le PTX) n’est demandé que lorsque le PTX n’est pas visible sur le cliché en inspiration en raison du risque d’aggravation d’un PTX compressif ou de rompre une bride
 Sont également à préciser :
– présence éventuelle de bride (lambeau de parenchyme pulmonaire resté en contact avec la paroi, exposant au risque hémorragique en cas de rupture, spontanée ou lors du drainage) ;
– présence éventuelle d’un épanchement pleural associé, responsable d’un niveau hydroaérique.
– Refoulement des structures de voisinage :pneumothorax compressif,
– état du parenchyme sous-jacent homo- et controlatéral : bulles ou blebs (bulle localisée dans la plèvre viscérale), emphysèmes bulleux, pathologie interstitielle… ;
– le caractère bilatéral ou non du pneumothorax.
B- Diagnostic différentiel
Se pose devant un pneumothorax localisé ou minime:
- Au niveau de le base (gauche) : hernie diaphragmatique  refaire la radio avec sonde gastrique
- Au niveau du sommet ou en axillaire: kyste aérien ou bulle
C- Dg de gravité
Les signes de gravité sont plus fréquents sur un terrain de bronchopneumopathie sous jacente :
1- Signes cliniques de gravité :
 L’évaluation de la tolérance est basée essentiellement dur : pouls, TA, FR, examen clinique
 La mauvaise tolérance se traduit par des signes respiratoires et cx-vx
- IRespA : dyspnée intense, polypnée, cyanose, tirage…
- Signes compressifs : turgescence jugulaire, pouls paradoxal, distension thoracique, emphysème sous-cutané
- Signes de déglobulisation : pâleur, tachycardie, soif, hypotension faisant craindre un hémoPTX
 Ces signes imposent un geste immédiat de drainage thoracique et transfert en réanimation
2- Signes radiologiques de gravité : 5 signes+++
 Signes de compression : « PTX à soupape ou expansif »
- PTX total avec retraction du parenchyme pulmonaire en moignon autour du hile
- refoulement controlatéral du médiastin
- élargissement des EIC
- aplatissement voire éversion de la coupole ipsilatérale
 PTX bilatéral : un PTX facile à voir ne doit pas faire méconnaître un PTX controlatéral minime !!!
● Signes cliniques bilatéraux.
● Dyspnée importante. Difficilement longtemps compatible avec la vie.
● Diagnostic radiologique.
 Bride
- accolement ponctuel de la plèvre à la paroi
- risque de rupture donc de saignement spoliation sanguine
l Pâleur, tachycardie, voire choc hypovolémique.
l Dyspnée importante.
l Épanchement mixte avec niveau liquide radiologique.
 Niveau liquide : hémoPTX
 Anomalie du parenchyme homo ou controlatéral : responsable d’une mauvaise tolérance
D- Dg étiologique
1- Pneumothorax spontané primitif ou idiopathique
En rapport avec la rupture d'un espace contenant de l'air provenant d'une alvéole rompue
- Le plus fréquent
- Rupture d'une bulle sous-pleurale ou « bleb »
- Sujet jeune, sexe masculin, longiligne, fumeur
- d’évolution le plus souvent bénigne
 dg d’élimination
NB : Souvent, il s'agit d'hémo-pneumothorax car il existe souvent une bride bien vascularisée.
2- Pneumothorax spontané secondaire
En rapport avec une lésion parenchymateuse (emphysème) ou pleurale viscérale sous jacente :
- Tuberculose évolutive ou sur séquelles (Rupture d’une caverne tuberculeuse : pyopneumothorax tuberculeux.)
- Maladies non infectieuses: maladie emphysémateuse, asthme, sarcoïdose
- Hydatidose (hydroPTX)
- Cancer bronchique (Rupture d’un cancer bronchique souspleural,
principalement épidermoïde (spontanément ou sous l’influence du traitement).
- Pneumopathie infectieuse (pyoPTX : Rupture d’une bulle staphylococcique : pyopneumothorax du nourrisson.)
- Autres: DDB, fibrose pulmonaire, Histiocytose X et lymphangiomyomatose.
- Pneumocystose pulmonaire (accident évolutif très fréquent lors de la présentation et surtout au stade de séquelles postthérapeutiques).
- Endométriose pleurale (pneumothorax récidivant cataménial
isolé ou hémopneumothorax).
IV- TTT
A- Buts
- Assurer la réexpansion pulmonaire et amener le poumon à paroi
- Corriger les conséquences ventilatoires
- Traiter la cause
- Prévenir les récidives
B- Moyens
1 - Abstention thérapeutique avec simple surveillance
2- moyens médicaux :
 oxygénothérapie
 solutés de remplissage
 antalgiques :
- pas d’aspirine !
- paracétamol ou paracétamol codéiné
 antitussifs :
- sirop de codéine : 1 càs * 3 ou 4/j
- indications au cas/cas
3- Exsufflation :
 Par mep d’une aiguille ou intranule ai niveau du 2me EIC à la face antérieure sur la ligne médioclaviculaire
 Peut être salvatrice en permettant à l’air sous pression de s’échappe di thorax
 Dans un 2me temps on peut relier l’aiguille à un système d’aspiration permettant une dépression de -20cmH2O,
l’ensemble sera retiré en fin de l’exsufflation : elle permet ainsi d’amorcer la réexpansion du poumon
4- Drainage pleural
 permet le retour progressif et durable du poumon à la paroi
 technique :
- Désinfection large de la peau
- Anesthésie locale
- Incision de 5 à 10mm :
o Région axillaire 5me ou 6me EIC ou
o Paroi ant 2me EIC
- Introduction du drain par un trocard en rasant le bord sup de la côte inf de l’EIC choisi et en visant le somme(à cause du pédicule intercostal) t
- Raccordement du drain à la peau
- Relier le drain à un système d’aspiration (- 20cmH2O ou -30cmH2O) ou le placer dans un bocal d’eau en siphonage
- Contrôle clinique et radiologique
- Maintien du drain jusqu'au retour du poumon à la paroi
5- Chirurgie : « pleurodèse »
 Consiste à provoquer des zones d’adhérences parenchymateuses en créant une réaction inflammatoire entre la plèvre pariétale et viscérale
 Peut se pratiquer par thoracoscopie
 Différents procédés:
~ Abrasion ou avivement de la plèvre pariétale
~ Pleurectomie
~ Talcage (éviter chez <40 ans bicoz risque de Kc)
~ Simple irritation de la plèvre par l'alcool iodé à 10°
6- Moyens tttques à visée étiologique
C- Indications :
1- PTX mal toléré d’emblée : gestes urgents
 Oxygénottt nasale 6-8L/min au masque à haute concentration
 Si PTX suffocant + signes de compression : réaliser d’abord une exsufflation à l’aiguille en attendant ledrainage pleural
 VV avec remplissage massif en présence de signes de déglobulisation
2- PTX idiopathique bien toléré
 Minime avec absence de signes de gravité
- Abstention tttque
- Repos absolu en DD
- Antitussifs et antalgiques si nécessité
- Surveillance radiologique et clinique étroite afin de vérifier :le retour spontané du poumon à laparoi et de détecter une aggravation
 Moyenne abondance ou complet sur poumon sain :l’évacuation est indiquée par :
- Exsufflation avec aspiration en cas de premier épisode spontané jusqu’à un volume de 30% en vérifiant l’arrêt du bullage et le retour à la paroi par une radio de contrôle
- Le drainage s’impose en cas d’échec de l’exsuflation ou de volume plus important, ou en présence de signes de gravité radiologiques
3- Place de la chirurgie
~ PSP récidivant ou ATCDs de PSP controlatéral
~ Bullage prolongé> 8 j après drainage
~ PSP bilatéral
~ PSP compressif clinique ou radiologique
~ Hemopneumothorax
~ Dystrophie bulleuse majeure de l'apex pulmonaire
~ Contrainte professionnelle (pilote de ligne)
~ Lésion causale nécessitant une chirurgie
4- PTX IIre :
 Tout PTX IIre à une maladie respiratoire sous-jacente doit être drainé par un drain de gros calibre
 Tjrs tter l’étiologie
5- Cas particuliers
 HémoPTX :
- Restaurer l’HD (remplissage)
- oxygénottt au masque à haute concentration
- pose de 2 drains supérieur et inférieur
- transfert en réa
 si aggravation malgré ces mesures : thoracotomie d’hémostase !
 pyoPTX :
- pose de 2 drains avec ATB adaptée systématique
- chirurgie ultérieure en cas de séquelles importantes
 PTX bilatéral :
- drainage bilatéral en débutant par le poumon le moins décollé

D- évolution
1- Surveillance sous drainage :
 clinique :
- température, douleur
- FR
- HD (pouls, TA, diurèse)
- Etat local
 Bullage du bocal
 Radio du thorax quotidienne
 Lorsque la réexpansion pulmonaire a été obtenue de façon durable d’au moins 24h sans bullage, le drain est clampé pendant 24 à 48h
et si la réexpansion se maintient il sera alors retiré (épreuve de clampage)
 Si échec après 8-10j discuter la symphyse pleurale
2- Complications
 OEdème pulmonaire à vacution ? en cas de PTX ancien complet avec collapsus du hile. A éviter par une évacuation lente sans aspiration au début
 Atélectasie imposant une aspiration par fibroscopie
 Infection locale avec risque de pyoPTX
E- Conseils d’hygiène de vie
La récidive étant fréquente et imprévisible, les conseils donnés au sujet au décours d’un pneumothorax idiopathique sont les suivants:
– arrêt du tabagisme.
– éviter les activités générant de grandes variations de pression intrathoracique :
* les efforts violents à glotte fermée
* le parachutisme ;
* les instruments à vent.
* contre-indication absolue et définitive de la plongée sous-marine (sauf symphyse pleurale bilatérale).
– vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).

CONCLUSION : 
si le PTX spontané est généralement bien toléré, certaines formespeuvent mettre en jeu le pc vital par la survenue
d’une IRespA nécessitant une pec tttque urgente